起头：中国医疗保障

　　现时，我国医疗体系正濒临卫生用度快速增长、患者就医结构失衡的挑战。在激动分级诊疗轨制确立的历程中，医保支付花样手脚关节的政策器具，正缓缓从“被迫买单”转向“主动指令”。通过机制联想，医保支付花样正在悄然篡改着医疗机构和患者的决策逻辑——

　　医保支付花样在促进分级诊疗方面被明确“委以重担”

　　凭证OECD数据，我国卫生总用度增速显耀快于其他主要经济体。《Health at a Glance 2021》高傲，往时10年OECD国度卫生总用度增速不到3%。而同期我国卫生总用度增速约为11%，是OECD国度的3.8倍。

　　2023年寰宇卫生总用度初步核算为90575.8亿元，就筹资组成来看，社会卫生开销占46%、政府卫生开销占26.7%、个东谈主卫生开销占27.3%，社会卫生开销手脚“主力”，占比仍在束缚提高中，见图1。

图1 2015-2022年中国卫生总用度筹资组成（起头法）

　　图表数据起头：柴培培，李岩，翟铁民，等．2022年中国卫生总用度核算效率与分析[J]．卫生经济研讨，2024，41（01）：14-19.DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2024.01.020．

　　社会卫生开销当中，医保和商保等比较又是最大的购买方。且看数据，2024年医保基金总收入34809.95亿元，同比增长4.4%，不仅远低于卫生总用度增速，还低于医保基金总开销的增速。医保收入增速4.36%承受着卫生总用度增速11%的宽阔压力，这等于医疗和医保的正在面对的客不雅情况。

　　在三医的顶层联想方面，党的二十大诠释和《政府干事诠释》王人明确惨酷促进三医协同发展和处置，是新发展阶段深化医改的重心任务。医保和医疗协同发展是客不雅需求，医疗是寰球看病就医、保健康复的中枢内容，与寰球关系最径直，感受最具体；医保基金是寰球看病就医的“保命钱”，亦然医疗服务和医药家具的首要筹资起头。

　　医保支付花样手脚杠杆，通过激励拘谨机制，在医疗服务中起到引擎作用，八成径直篡改医疗服务活动，而如今医保支付花样在促进分级诊疗方面被明确地“委以重担”。本年《政府干事诠释》中对于2025年政府干事任务惨酷“深化医保支付花样修订，促进分级诊疗”，这与往年有极大不同，2024年政府干事诠释对于分级诊疗的说法是“着眼激动分级诊疗，指令优质医疗资源下千里下层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大下层医疗卫盼望构慢性病、常见病用药种类。”

　　单说分级诊疗其实稍显忐忑，以东谈主民健康为导向下最终主义是作念到整合型健康管束服务，分级诊疗是其中的首要一环。就通盘服务链条来说，包括分级诊疗（下层首诊、双向转诊、急慢分治、高下联动）、医康养连结、医防和会、下层健康管束、拖沓疗护等，医保通过支付花样在服务链条的各个要领中发达着首要的策略性购买作用。

　　除了波及上述要领的服务提供（Service Delivery）外，凭证WHO对于Health System Building Blocks，还有携带和处置（Leadership and governance）、卫生东谈主力（Health workforce）、医疗家具疫苗和时刻（Medical products， vaccines and technologies）、健康信息（Health information）、健康系统融资（Health system financing），在这五个要素上，医保通过服务价钱调治、医保支付阅历管束、医保信息平台确立、药耗集采息兵判等价钱处置、集采药品“三进”、编制服务立项指南等多方面发力。由于著述篇幅有限，在此不张开规画，本文规画鸿沟仅限于医保支付花样对分级诊疗的促进。

　　经济杠杆加政策指令，医保支付花样促进分级诊疗的三通衢径

　　分级诊疗包括下层健康管束（家庭医师签约服务为主）、下层医疗机构首诊、医疗机构间高下转诊、门诊入院分开的急慢分治，以完毕医疗机构凭证患者病情急慢分治且贯穿性纷扰，医保在各要领王人有相应的支付花样器具撬动供需两边的活动。

　　（一）促进门诊与入院的合理分流、急慢分治

　　与医保消灭率领路在95%同期发生的是，门诊量从2022年的84亿东谈主次激增至2024年的101亿东谈主次，东谈主均年就医次数达7次。凭证国度卫健委发布的《2023年我国卫生健康行状发展统计公报》，2023年入院率达21.4%，全球荒僻，显耀高于全球12%-15%的平均水平，“#中国入院率破20%大关”的话题登上热搜，引起世俗柔软。大众以为，入院率的高潮可能与疫情事后患者就医需求的开释、调整技能和决议的丰富等因素关联，然而增长速渡过快仍是分离理的。

　　1．收尾非必要入院

　　门诊病例中大部分为伤风、慢性病管束等低级诊疗需求，入院东谈主数中相称一部分被大众以为存在“非必要”身分，部分患者甚而因“测血糖、测血压”等日常需求入院。

　　对此，一方面，对于相宜平时入院尺度但无需夜间留不雅的病种履行医保支付与下层白日病床邻接结的花样，是分级诊疗的首要遵守点。这部分病种的用度优惠，况兼有高报销比例，以经济技能减少无须要入院需求。举例，黄山市歙县这一“白日病床”按病种付费试点地区，2024年歙县“白日病床”结算2692东谈主次，总用度335.32万元，统筹基金支付289.50万元。按州里卫生院入院东谈主均基金开销测算，可省俭医保基金42.09%，患者自付部分下落41.85%，既减弱了患者就医包袱，又灵验破解了“挂床”“低指征”入院等阻扰，有意于下层医疗机构将常见病病东谈主留在土产货。

　　另一方面，各地医保部门制定了详备的门诊突出慢性病病种目次，并纳入跨省径直结算，减少入院需求。如安徽省安庆市将高血压、糖尿病、冠心病等纳初学诊慢性病报销鸿沟，并设定年度支付名额和报销比例，指令患者在门诊调整而非入院；甘肃省兰州市将68种慢性病纳初学诊慢特病管束，并法例年度支付名额不结转，饱读吹患者在门诊始终调整。

　　2．始终入院按床日付费

　　与急慢分治相对应的是分级分类的支付体系。聘请在三级病院进行急性期诊疗时按病种付费，过问规复期、康复期后，转至下级医疗卫盼望构或康复、照料机构调整时，探索康复照料、拖沓疗护、慢性精神疾病等始终入院按床日、按东谈主次付费的支付模式，如脑血管疾病、脑外伤后功能破损等。

　　按床日付费八成凭证患者的入院天数和病情阶段，合理支付医疗用度，幸免因调整周期长而导致用度失控，也幸免始终占用三级病院的有限资源，同期激励下层医疗机构提高服务才调。

　　如广东省开展康复病种医保支付花样修订，实施路子式按床日付费，政策支持下层医疗机构提供康复医疗服务，额外是中医药康复服务，康复参保患者病情好转后，领路高下级医疗机构的转诊渠谈，转诊视销毁次入院，个东谈主不再支付起付用度；杭州市凭证不同疾病的临床调整特色和不同调整阶段医疗资源残害推行，将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和规复期进行分期管束，对不同分期竖立不同的付费尺度。

　　按床日付费为急慢分治提供了经济支持和激励机制，而急慢分治则为按床日付费提供了行使场景和政策基础。两者的连结八成灵验优化医疗资源树立，提高医疗服务质地，推动分级诊疗体系的完善。

　　（二）高下转诊对患者进行贯穿性诊疗服务

　　1．紧密型医联体总数付费

　　紧密型医联体手脚分级诊疗的完毕器具，基本实施“总数预算、超支合理分摊、结余留用”的医保打包支付模式，建立起紧密型医联体内利益共同体、职责共同体，引发医疗机构“五个主动”——主动引发内生能源、主动模范医疗活动、主动适度分离理医疗用度、主动严格落实分级诊疗、主动完善转诊转院轨制。

　　有关系研讨依然解释了总数预算、结余留用对提高紧密型医联体服务奏效的逻辑关系，但在笔者看来，现在紧密型医联体的总数预支制的难点仍存在于总数细目、结余分拨和捕快评价三个要领。

　　领先，“总数”需科学合理细目。以往的医保后付制是按照统筹区医保基金以收定支原则下按形状付费，其实，潜在的，仍然是在“医保收入”这个“总数”下进行支付的，此“总数”非彼“总数”。若是医保方对于“总数”的和会不够深化，节略地以为“总数”等于凭证区域（如县域）所服务的参保寰球数目与医保基金东谈主均筹资额度，将医保基金总数审定后拨付给县域医共体，然后撒手不管，其实这种活动是在推卸本甘心担的职责。故大众以为应分场景细目医疗用度，再打包付费给紧密型医联体。但同期又存在一个无法看轻的问题——付费单元并非节略按照既往历史平均值，而是如何按照价值合理细目，这亦然学界的研讨标的。

　　其次，紧密型医联体内成员单元的结余留用如何分拨。医联体提供服务经常通需要整合不同层级、不同类别医疗卫盼望构，成员单元的资源和管束水平差距较大，一些地区探索由牵头单元负责里面结余留用分拨决议的制定，但据笔者所知，许多紧密型医联体并莫得负责的结余分拨决议，若有，亦然节略吸收固定比例分拨的程序，难以幸免存在牵头单元既是通顺员又是评判员的问题。

　　终末，捕快评价是高效使用医保基金的保障花样。打包付费并非一包了之、当起甘休掌柜，而应剿袭“谁付费、谁捕快”，以达到医保基金的“价值购买”。有大众建议调解对成员单元的医疗卫生服务质地、数目、时刻含量及健康效率改善的孝敬度等多方面进行捕快，难点之处在于如何合理细目评价目的和权重。

　　2．转诊优惠与下层首诊

　　在患者激励方面，各地医保政策对经转诊的患者在报销比例、起付线等方面多半提供优惠，以饱读吹模范转诊、促进分级诊疗。

　　在医疗机构方面，许多场地探索竖立DRG基础病组和DIP基础病组。对于部分临床旅途基本调解、入组尺度明确、调整难度不高的常见病、多发病，调解以下层医疗机构服务价钱为基准设定调解的付费尺度。通过付费杠杆作用，促进高水平病院篡改管束理念和开动机制，由“大小通吃”向疑难重症调整转型，主动向下分流患者。

　　大部分地区的基础病组同病同价支付政策消灭了悉数定点医疗机构，如浙江省；但也有部分地区的基础病组同病同价支付政策主要消灭二级和三级医疗机构，不消灭一级医疗机构和州里卫生院，如消灭基础病组数目最多的河南省安阳市。

　　（三）下层健康服务当好参保东谈主的健康管家

　　分级诊疗的服务链条的终局是下层健康管束服务，而现时我国下层健康管束服务以家庭医师签约服务为主，家庭医师是分级诊疗的“守门东谈主”，家庭医师签约服务是推动分级诊疗落地的关节合手手。凭证国度卫健委于4月23日举行的新闻发布会音信，鄙人层医疗服务上，我国已基本完毕悉数地市和县（市、区）开展家庭医师签约服务，组建跨越48万个家庭医师团队，重心为慢性病患者、老年东谈主等群体提供健康管束服务。

　　中国医学科学院医学信息研讨所大众研讨发现，在政策消灭城市中，近5成建立了基本公卫、医保和个东谈主的三方分摊筹资机制，1/3的城市聘请由基本公卫和医保两方分摊机制。医保基金对家庭医师服务费的筹资占到39%，其中医保基金支付比例最高的城市为上海，占签约服务费筹资起头的85%。

　　尽管医保轨制主要保障参保东谈主员的疾病调整用度，原则是为疾病付费，而健康管束往往非医保基金支付，然而医保轨制在束缚延长保障的触角，与健康管束、门诊突出疾病管束等相衔尾。

　　医保支付花样促进分级诊疗推行上是医保支付充分发达策略购买功能，指令有序就诊结构、优化医疗资源树立的体现。现在，各地也初步变成了一些促进分级诊疗的旅途，但仍然面对许多条目收尾，如医疗机构紧密化管束模式仍需变革、下层医疗机构服务才调仍有待提高……更遮挡忽视的是，连年来三级病院床位数目不时彭胀，与分级诊疗主义逆势而行。这种彭胀既反应寰球对优质资源的刚性需求，也败露了医疗体系深档次矛盾——当医保支付指令与病院范畴彭胀两种力量相向而行时，单纯依靠支付花样修订恐难澈底扭转就医惯性。因此，不管是完毕分级诊疗，照旧推动医保支付花样修订，王人需久久为功。

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